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Selezione dei pazienti, complicanze non infettive e peritoniti

Selezione dei pazienti

presentazione

Figura 1 di 36.



Figura 2 di 36.

La scelta del trattamento dialitico rappresenta un momento cruciale nella storia del paziente con ESRD; può infatti rappresentare un vero e proprio dilemma per il nefrologo (Shahab I - 2006 [1]) e poche decisioni hanno così un profondo impatto sulla vita del paziente (Mehrotra R - 2011 [2]).



Figura 3 di 36.

Da questo lavoro (Li PK - 2009 [3]) si evince l’importanza di una condivisione della scelta del trattamento da parte di più figure: nefrologo, infermiere, paziente



Figura 4 di 36.

Le difficoltà della scelta, la diversa interpretazione dei criteri di selezione si riflettono sulla disomogeneità di penetrazione delle diverse metodiche nel mondo.



Figura 5 di 36.

Nello scenario dialitico mondiale attuale la diffusione della dialisi peritoneale mostra una sostanziale stabilità se non un lento e progressivo declino nei paesi più industrializzati (USA, Europa occidentale e Giappone); solo nei cosiddetti paesi in via di sviluppo, dove le motivazioni economiche rivestono un peso determinante nella scelta del trattamento sostitutivo, questo tipo di trattamento dialitico mostra un tasso di crescita annuo significativo, pari a circa il 10%



Figura 6 di 36.

L’Italia si identifica pienamente nelle realtà “occidentali”, gli ultimi dati del Registro Italiano di Dialisi e Trapianto (RIDT), aggiornati al 2009, confermano infatti che la dialisi peritoneale si è assestata ormai da anni su percentuali di prevalenza piuttosto contenute, pari al 10% circa sul totale della popolazione in dialisi del nostro paese, mentre l’incidenza, di poco superiore al 10%, è calata anch’essa negli ultimi anni



Figura 7 di 36.

Sintetizzando, la selezione dei pazienti per un determinato trattamento dialitico dovrebbe essere la realizzazione di un progetto articolato alla cui base vi è la precoce presa in carico del paziente da parte del nefrologo al fine di assicurare, oltre un accurato controllo sui fattori di progressione dell’uremia, anche un adeguato ed approfondito percorso informativo sui vari tipi di trattamento sostitutivo compreso il trapianto di rene. Nel caso in cui la preferenza del paziente si orienti verso la dialisi peritoneale, diventa poi  mandatorio procedere ad un attento esame delle condizioni cliniche del paziente mirato in particolare alla valutazione di eventuali controindicazioni legate a patologie addominali o di tipo metabolico e infettivologico; un tale approfondimento clinico deve essere però integrato dalla analisi delle condizioni socio-attitudinali del paziente, fattori che si stanno rivelando sempre più cruciali visti i palesi mutamenti della popolazione uremica osservati negli ultimi anni: progressivo invecchiamento ed accentuazione di fenomeni quali solitudine, carenza di supporto famigliare, povertà. Nella scelta del trattamento dialitico, ed in particolare quello peritoneale, intervengono poi altri fattori di tipo culturale-organizzativo propri dei vari sistemi socio-sanitari od anche dei singoli centri dialisi che concorrono spesso, con vario grado di responsabilità, a orientare prevalentemente il paziente verso un programma dialitico extracorporeo ospedaliero; tutto questo nonostante siano riconosciuti alla dialisi peritoneale ottimi risultati in termini di sopravvivenza del paziente, almeno per i primi anni di trattamento, qualità di vita e contenimento dei costi.



Figura 8 di 36.

Non sempre i pazienti affetti da insufficienza renale cronica afferiscono per tempo all’osservazione e alle cure da parte delle strutture nefrologiche; in taluni di questi casi può essere necessario avviare a breve termine l'avvio della terapia sostitutiva, configurando così la condizione di pazienti “late referral”. Quanto sia delicato il problema rappresentato dall’optimal referral è ampiamente riportato in letteratura; significativi a questo proposito sono i lavori di (Jungers P - 2001 [4]) (Shin SJ - 2007 [5])  (Navaneethan SD - 2007 [6]) (Ballerini L - 2002 [7])



Figura 9 di 36.

Anche la composizione e strutturazione del team che segue il paziente nefropatico nel suo percorso di cure è importante (Curtis BM - 2005 [8])



Figura 10 di 36.

Nella tabella vediamo riassunti i vantaggi della precoce presa in carico del paziente da parte del nefrologo



Figura 11 di 36.

Qualora durante una adeguata ed equilibrata fase informativa, specie se maturata in un contesto di “optimal referral”, si ritenga percorribile la scelta della dialisi peritoneale, diventa mandatorio procedere ad un attento esame delle condizioni cliniche del paziente mirato in particolare alla valutazione in primo luogo di eventuali controindicazioni legate a patologie addominali, di tipo metabolico o infettivologico;



Figura 12 di 36.

Nella tabella vediamo rappresentate le tradizionali controindicazioni cliniche o meglio gli aspetti da considerare, per apparato, nel processo di selezione del paziente verso la DP; alcune di queste ne constatiamo spesso la presenza nelle pratica clinica quotidiana;



Figura 13 di 36.

Sin da un semplice esame obbiettivo addominale la posizione dei nefrologi verso l’avvio della dialisi peritoneale in pazienti con precedenti interventi di chirurgia addominale è controversa; il timore che aderenze all’interno della cavità peritoneale con relativa “compartimentalizzazione” possano ostacolare dapprima un corretto posizionamento del catetere peritoneale ed in seguito limitare un buon svolgimento della metodica dialitica (limitazione della superficie dializzante) spinge talora a non considerare la dialisi peritoneale in questi pazienti; un dato di base è certo: vari lavori  (in gran parte su dati autoptici) evidenziano una elevata percentuale di aderenze intraperitoneali (70-90% dei casi) in pazienti che avevano subito un intervento chirurgico addominale,  mentre queste erano presenti solo nel 10% circa dei pazienti senza intervento (Liakakos T - 2001 [9]).



Figura 14 di 36.

Lo sviluppo della dialisi peritoneale, il progresso delle tecniche di inserzione del catetere e la collaborazione con i chirurghi ha portato nel tempo tuttavia ad assumere una atteggiamento meno intransigente verso questa condizione e sono comparsi alcuni lavori che affermano la non necessaria controindicazione alla dialisi peritoneale in pazienti con storia di chirurgia addominale (Keshvari A - 2010 [10]) (Crabtree JH -2008). In particolare viene messa in risalto l’importanza della laparoscopia quale tecnica utile non solo per il corretto posizionamento del catetere ma anche per la risoluzione di particolari situazioni endoperitoneali sfavorevoli per il corretto andamento della DP (Crabtree JH - 2009 [11]).



Figura 15 di 36.

Esempio di proficua collaborazione fra nefrologo, chirirgo e paziente in caso di addome “difficile



Figura 16 di 36.

Rene policistico: la questione è ampiamente dibattuta in letteratura, una certa prudenza è d’obbligo specie in casi di reni di voluminose dimensioni anche se mancano criteri volumetrici precisi (Goffin E - 2009 [12]); dati rassicuranti in termini di complicanze infettive, risultate sovrapponibili come incidenza a quelle di pazienti non policistici, sono forniti da un altro recente studio (Kumar S - 2008 [13])



Figura 17 di 36.

Esempio di buon andamento della DP per anni in giovane paziente con reni policistici di notevoli dimensioni; comparsa di leakage nell’ultimo anno



Figura 18 di 36.

Il ruolo dell’immunosoppressione nell’aumento di  incidenza di peritoniti e di altre infezioni in CAPD è sottolineata dal lavoro del Guy’ Hospital che ha dimostrato una maggior incidenza di peritonite nei pazienti che assumevano terapia immunosoppressiva per svariate ragioni (Andrews PA - 1996 [14]). Su questo argomento un discreto numero di dati provengono da studi sul LES: Mojcik, mostra una sopravvivenza dei pazienti con LES in emodialisi simile a quella di pazienti con altra nefropatia (Mojcik CF - 1996 [15]) e concorda sostanzialmente con le conclusioni di una recente review di Rietveld che ritiene l’emodialisi preferibile nei pazienti con LES, in particolare quelli ancora in terapia immunosoppressiva o particolarmente malnutriti (Rietveld A - 2008 [16]). Ad analoghe conclusioni giunge Jayasena (Jayasena SD - 2001 [17]).

In questo contesto considerazioni lievemente diverse vanno fatte per pazienti al rientro in dialisi dopo fallimento del trapianto renale: il timore di complicanze infettive sotto regime di immunosoppressione e la mancanza spesso di un’adeguata tempistica di programmazione del futuro trattamento inducono spesso tuttavia a considerare l’emodialisi quale prima scelta: ad esempio nel 2007 in Piemonte su 34 pazienti rientrati dialisi dopo trapianto solo 2 (5,8%) avevano avviato la dialisi peritoneale. I dati in letteratura, basati su studi retrospettivi, non consentono di giungere a giudizi conclusivi  ma nel complesso non evidenziano differenze significative in termini di sopravvivenza del paziente e della tecnica fra emodialisi e dialisi peritoneale nel dopo trapianto. Nella recente esperienza di Zarraga su 154 pazienti l’outcome era addirittura migliore nei rientri in dialisi peritoneale rispetto all’emodialisi anche probabilmente per un età media inferiore in dialisi peritoneale (Zarraga S - 2009 [18]). Per quanto attiene poi al delicato argomento peritoniti esistono dati discordanti: tuttavia in base alle ultime segnalazioni sembra dunque ragionevole, al rientro da trapianto, considerare la dialisi peritoneale con un approccio sostanzialmente simile ai nuovi ingressi in dialisi, valutando quindi gli aspetti clinici e riabilitativi di ogni singolo paziente; il mantenimento, almeno per i primi mesi, di un regime terapeutico immunosoppressivo con steroidi a basse dosi sembra non influire negativamente sull’incidenza di peritoniti.



Figura 19 di 36.

Il problema dell’obesità in dialisi peritoneale è stato affrontato in vari studi: le conclusioni di uno dei più importanti, basato sui dati dal registro USA di 134728 pazienti incidenti, evidenziano come la mortalità sia significativamente aumentata in dialisi peritoneale rispetto all’emodialisi solo nei pazienti con un BMI superiore a 30 Kg/m2 (Stack AG - 2004 [19]); analogamente  un studio di più modeste dimensioni ma con un più lungo follow-up a 5 anni  riafferma una minore sopravvivenza in dialisi peritoneale dei pazienti con BMI > 30 (Abbott KC - 2004 [20]) e così uno studio australiano retrospettivo su 9679 pazienti incidenti (McDonald SP -2003 [21]). Varie spiegazioni sono state proposte per spiegare il fenomeno: l’effetto sfavorevole sembra essere attributo alla sola massa grassa: un maggior tasso di infezioni (peritonite) e l’aumentata difficoltà a raggiungere target depurativi  e bilancio idrico adeguati potrebbero giustificare il negativo impatto sulla sopravvivenza di questi pazienti in dialisi peritoneale; un ipotesi alternativa vedrebbe in una più rapida perdita della funzione residua dovuta a effetti pro infiammatori degli adipociti la causa della minore sopravvivenza; è quindi consigliabile esser molto prudenti nell’immettere un grande obeso in dialisi peritoneale



Figura 20 di 36.

Alcuni studi avevano suggerito una peggior sopravvivenza dei diabetici in dialisi peritoneale (Held PJ - 1994 [22]);  studi più recenti provenienti da 4 diversi paesi (USA, Canada, Danimarca e Olanda) hanno tuttavia dimostrato che la dialisi peritoneale non è caratterizzata  da minor sopravvivenza nei giovani diabetici (Vonesh EF - 2006 [23]). Per ciò che riguarda gli anziani diabetici i risultati variano molto: il registro canadese e quello olandese non mostrano differenze nella sopravvivenza di questa categoria di pazienti per metodica dialitica; non così in USA, anche se ci sono dati recenti che evidenziano trend migliorativi di sopravvivenza nei pazienti entrati in dialisi negli anni più recenti (Collins AJ - 2008 [24]). Pertanto, anche in virtù del crescente uso di soluzioni prive di glucosio e quindi capaci di non alterare significativamente il metabolismo glucidico, è ragionevole non considerare il diabete una controindicazioni alla dialisi peritoneale.



Figura 21 di 36.

I fattori clinici devono essere però integrati dalla analisi delle condizioni socio-psico-attitudinali del paziente, fattori che si stanno rivelando sempre più cruciali visti i palesi mutamenti della popolazione uremica osservati negli ultimi anni: progressivo invecchiamento ed accentuazione di fenomeni quali solitudine, carenza di supporto famigliare, povertà.



Figura 22 di 36.

Nel percorso di selezione dei pazienti per la dialisi peritoneale, la percentuale delle controindicazioni di natura psico-socio-attitudinale, elemento  particolarmente significativo per un trattamento nato per essere  autogestito a domicilio, varia dall’1,3% al 20,7% a seconda delle casistiche internazionali (Viglino G - 2008 [25]). 



Figura 23 di 36.

Sempre secondo una visione che attribuisce a cause non prettamente cliniche il declino della dialisi peritoneale, un dato interessante è fornito da Couchod il quale dimostra che le differenti controindicazioni cliniche influiscono sulla scelta di questa metodica in modo disomogeneo nelle regioni francesi valutate (Couchoud C - 2008 [26]), dato che correla con le considerazioni di Viglino in merito alla situazione italiana, come documentata dal censimento SIN del 2005: l’indagine nazionale suggerisce infatti come i fattori clinici non siano decisivi nella scelta del trattamento, dal momento che alcune comorbidità sono considerate controindicazioni alla dialisi peritoneale in modo diverso in differenti aree geografiche (Viglino G - 2008 [27]).



Figura 24 di 36.

il “peso” di questo fenomeno è stato rilevato anche durante l’audit piemontese sulla dialisi peritoneale che ha mostrato come l’impatto negativo più significativo nei confronti dell’avvio alla dialisi peritoneale è stato rappresentato dalle cause socio-attitudinali (210 casi, pari al 45% del totale): fra queste, le principali sono state la scelta del paziente (predominante con un no alla dialisi peritoneale nel 45.5% dei casi) seguita dalle problematiche legate al partner, non presente o non disponibile (30.9%) e dalle condizioni socio-culturali inadeguate (8.6%) (Maffei S - 2011 [28]).



Figura 25 di 36.

Prima causa di rifiuto sociale alla DP: la scelta del paziente (o “forte preferenza contro”); come intervenire? Informazione tempestiva e bilanciata.

La carenza di una corretta informazione al paziente e ai famigliari gioca un ruolo fondamentale circa la prima causa di rifiuto alla dialisi peritoneale; in un lavoro di Mehrotra viene documentato chiaramente come i pazienti trattati con emodialisi siano stati informati in maniera inadeguata sulla dialisi peritoneale e come questa carenza sia decisiva nell’orientare il paziente alla scelta della metodica)(Mehrotra R - 2007 [29]); l’applicazione di programmi educativi predialisi quali ad es. la presenza di un ambulatorio dedicato all’uremia avanzata, specie se ben strutturato e  supportato da un team multidisciplinare, sembra influenzare il flusso dei pazienti verso i diversi tipi di metodica dialitica, orientandolo maggiormente verso la dialisi peritoneale.



Figura 26 di 36.

Il coinvolgimento del paziente influenza la scelta del trattamento

Studio su 2400 pazienti del registro USRDS: fra i pazienti avviati alla HD, i medici hanno avuto potere decisionale sulla scelta del trattamento nel 53% dei casi, i pazienti nel 17% , insieme nel 30%; fra i pazienti avviati alla DP i medici hanno avuto potere decisionale sulla scelta del trattamento nel 17% dei casi, i pazienti nel 36%, insieme nel 48%; quindi di tutti i pazienti avviati alla DP l’84% aveva contribuito sostanzialmente alla decisione; solo il 47 % nei pazienti immessi in HD (Golper T - 2001) [30]



Figura 27 di 36.

È indubbio che l’invecchiamento della popolazione associato al cambiamento, specie nei centri urbani della struttura del nucleo famigliare, conduce spesso alla dialisi un paziente vecchio, solo e con difficoltà a svolgere un trattamento nato per essere autogestito. L’età dunque gioca un ruolo fondamentale sostanzialmente per la minor autonomia nel gestire la tecnica dialitica che per quanto semplice nell’esecuzione richiede tuttavia un certo grado di manualità, acutezza visiva e prontezza fisica. Discordanti sono anche in questo caso tuttavia i pareri e gli orientamenti sull’avvio del paziente anziano alla dialisi peritoneale: molti registri internazionali (CORR, USRDS, EDTA) mostrano infatti che l’aumento della popolazione con età maggiore di 65 anni incidente in dialisi correla con  un aumento proporzionale della popolazione in emodialisi,  dato che fa supporre una diffidenza o difficoltà nell’immettere il paziente anziano in dialisi peritoneale; i pareri come detto non sono però omogenei; secondo i dati del registro americano (Winkelmayer WC - 2002) e di quello olandese (Termorshuizen F - 2003 [31]) i pazienti con età avanzata in dialisi peritoneale sono più a rischio di mortalità; d’altra parte sono riconosciuti indiscutibili vantaggi per il paziente anziano in dialisi peritoneale quali, per citare i più importanti, il risparmio dell’accesso vascolare, il superamento dei problemi di trasporto, il miglior controllo della stabilità emodinamica; alcuni dati dalla letteratura tranquillizzano anche sul versante delle complicanze infettive (Li PK - 2007), non essendo stata dimostrata una maggior incidenza di peritoniti nell’ anziano: la probabilità di essere liberi da peritonite per 12 mesi fu di 76,6% (anziano > 65 anni) versus il 76,5% del gruppo di controllo.



Figura 28 di 36.

Il problema dell’età avanzata di per sé non costituirebbe dunque una controindicazione per la selezione del paziente in dialisi peritoneale: vari riscontri suggeriscono tuttavia che spesso la mancanza di un supporto famigliare o sociale costituisce una barriera difficilmente superabile e che orienta la scelta verso un trattamento dialitico extracorporeo in ambiente ospedaliero.

In tale contesto la dialisi peritoneale “assistita” ovvero supportata a domicilio del paziente da personale infermieristico o comunque abilitato alla effettuazione del trattamento dialitico (famigliari o assistenti famigliari) ha dato buoni risultati in termini di sopravivenza della tecnica e del paziente ed incidenza peritoniti, paragonabili a quelli ottenuti in modo autogestito e viene considerata come l’opzione di trattamento dialitico preferibile per l‘anziano con difficoltà alla mobilizzazione, anche in quello giunto tardivamente all’osservazione nefrologica).

Particolarmente interessante è l’esperienza canadese di Oliver che dimostra un significativo incremento della scelta della dialisi peritoneale anche per pazienti anziani e caratterizzati da più comorbidità, quando sia possibile attuare un programma di sostegno famigliare singolo o integrato da forme di assistenza infermieristica a domicilio (Oliver MJ - 2007); in Francia Lobbedez riporta come sia possibile con un assistenza infermieristica domiciliare ottenere un’incidenza in dialisi peritoneale di oltre il 15% dei pazienti anziani con età >74 anni ed alto indice di comorbidità (Lobbedez T - 2006).



Figura 29 di 36.

Per ovviare almeno in parte alle problematiche sociali, una forma alternativa alla dialisi assistita, servizio di non facile attuazione in tutte le realtà sanitarie, vedi anche in quella italiana, è stata proposta recentemente in Piemonte (e ancor più recentemente in Sicilia) attraverso l’istituzione di una delibera regionale mirata al potenziamento delle cure domiciliari nei pazienti affetti da insufficienza renale terminale con necessita' di trattamento dialitico tramite un "contributo economico di sostegno” a favore dei familiari, dei conviventi o dei volontari disponibili  a seguire i pazienti che si sottopongano a dialisi presso la propria abitazione; l’innalzamento dell’età dei pazienti immessi in dialisi (70 anni la media nel 2007 in Piemonte) conseguente al generale invecchiamento della popolazione, con conseguente aumento delle frequenza delle patologie associate e maggior difficoltà a trattare a domicilio il malato, i mutamenti sociali quali la crescita delle famiglie “mononucleari”, con anziani soli che non hanno nessun in grado di seguirli nella dialisi a casa, e la presenza di ostacoli culturali e organizzativi all’adozione delle metodiche dialitiche domiciliari sono stati individuati come i fattori maggiormente responsabili del fenomeno.



Figura 30 di 36.

L’importanza di un valido contributo sociale è stato recentemente confermata da una ricerca su 167 pazienti cinesi, in cui il grado di supporto valutato secondo un punteggio fornito da un apposito questionario correlava con la sopravvivenza del paziente e della tecnica dialitica: ad ogni punto infatti corrispondeva uno 0,6% di riduzione del rischio di morte e uno 0,5% di riduzione del rischio di fallimento della tecnica (Szeto CC - 2008 [32])



Figura 31 di 36.

Nello stesso lavoro vediamo le curve di sopravvivenza del paziente e della tecnica a seconda dei quartili in cui sono stati suddivisi i pazienti in base al punteggio di supporto sociale ottenuto



Figura 32 di 36.

L’importanza del supporto famigliare è ben evidente anche in questo lavoro di Oliver in cui si vede come la presenza di un tale supporto aumenti sia l’eliggibilità per la DP che la scelta della DP in pazienti caratterizzati da diverse barriere cognitive, fisiche o entrambe (Oliver MJ - 2007 [33])



Figura 33 di 36.

Tratto  sempre dallo stesso lavoro di Oliver, in questo diagramma è rappresentato tutto il percorso di selezione per la DP compiuto su 497 pazienti incidenti con o senza barriere per l’auogestione, con e senza supporto famigliare

Fra i pazienti con barriere nei confronti dell’autogestione il supporto famigliare è stato correlato positivamente alla idoneità alla DP (63% senza supporto vs 80% con supporto) ed alla scelta della DP (40% senza vs 57% con supporto)



Figura 34 di 36.

Nonostante tuttavia si cerchi di affrontare e risolvere con più o meno successo le problematiche più strettamente mediche o quelle sociali, nel complesso processo di scelta possono intervenire altre barriere “strutturali” o altre variabili legate al diverso approccio dei nefrologi verso la dialisi peritoneale.

Un primo aspetto organizzativo richiama un problema assai più vasto legato alla distribuzione fra centri pubblici e privati nei vari sistemi sanitari; nei sistemi a impronta prevalentemente privata è nota una scarsa penetrazione della dialisi peritoneale, fenomeno palpabile anche in alcune regioni italiane, o per mancata abilitazione del centro o più spesso per rimborsi economici svantaggiosi nei confronti della dialisi extracorporea.

Anche la dimensione del centro gioca un ruolo importante; infatti la proliferazione di centri dialisi medio-piccoli ha aumentato la disponibilità di posti tecnici per l’emodialisi; il censimento ha evidenziato inoltre che i piccoli centri hanno una minore incidenza di PD (12,7% vs 20,2%) ed una minor occupazione letti dialisi (2,78 vs 3,52 pazienti/letto) (Viglino G - 2008 [27]).

Entrambi questi aspetti tuttavia, seppur importanti, non sono sufficienti a spiegare interamente il fenomeno visto che, in un contesto di grande variabilità di penetrazione della metodica da regione a regione ed anche fra i centri della stessa regione, ad esempio nel 19% dei grandi centri non è attivo il servizio di dialisi peritoneale ed in ogni caso nei grandi centri l’incidenza di questa metodica  (20,2%) è minore di quella attesa: cruciale nel condizionare la scelta può essere in questi casi l’atteggiamento del nefrologo stesso verso la dialisi peritoneale spesso per poca conoscenza o esperienza,  preconcetti, tutto ciò ripercuotendosi  sulla corretta informazione che come abbiamo visto è essenziale per scegliere correttamente la metodica.



Figura 35 di 36.

conclusioni



Figura 36 di 36.

conclusioni



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Commenti

  1. Esposizione chiara e ben documentata.


    pubblicato il 21 October 2013 
    da Carlo Grillo, Clinica Columbus (MI)

release  1
pubblicata il  21 marzo 2012 
da Stefano Maffei
(CTO/M. Adelaide di Torino)
Parole chiave: dialisi peritoneale, mortalità, partner, programma educazionale, scelta dialitica

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